Formulaire de rapport d'événement

FORM MUST NOT CONTAIN INFORMATION THAT COULD IDENTIFY THE PATIENT Please do not provide any identifiable information, such as patient name, address or location of hospital./LE FORMULAIRE NE DOIT PAS CONTENIR DES INFORMATIONS QUI POURRAIENT IDENTIFIER LE PATIENT Veuillez ne pas fournir d'informations permettant d'identifier le patient, telles que son nom, son adresse ou l'emplacement de l'hôpital.

Patient Information/Résultat relatif à victime

Gender/Le sexe(Obligatoire)
(Please indicate Lb or Kg)/(Veuillez indiquer Lb ou Kg)

Event Information/Informations concernant l’événement

MM slash DD slash YYYY
Was the event witnessed?/Quelqu’un a-t-il assisté à l’événement
Was CPR performed by bystander prior to AED switch on?/Une RCP (Réanimation cardiopulmonaire) a-t-elle été pratiquée par un témoin avant la mise en marche du DAE (Défibrillateur automatisé externe) ?
Was patient breathing prior to commencing CPR?/Avant de procéder à la RCP, la victime respirait-elle?
Did the patient have a pulse prior to commencing CPR?/La victime avait-elle un pouls avant le début de la RCP?
Was a shock delivered?/Un choc a-t-il été administré?

Location Type for Resuscitation Attempt/Type de lieu de la tentative de réanimation

Please indicate the specific type of location (gym, dentist office, restaurant, etc.), providing as much information as possible. DO NOT PROVIDE PLACE NAME, ADDRESS OR GEOGRAPHICAL LOCATION./Veuillez indiquer le type de lieu précis (gymnase, cabinet de dentiste, restaurant, etc.), en fournissant le plus d'informations possible. NE PAS FOURNIR DE NOM DE LIEU, D'ADRESSE NI D'EMPLACEMENT GÉOGRAPHIQUE.

Patient Outcome/Résultat relatif à la victime

Please provide any additional information on rescue attempt (when did ambulance arrive, actions taken). DO NOT PROVIDE CITY, OR HOSPITAL NAME OR ADDRESS. Please do not provide identifiable information such as city names, hospital names or addresses./Veuillez fournir toute information supplémentaire sur la tentative de sauvetage (quand l'ambulance est-elle arrivée, quelles mesures ont été prises). NE PAS FOURNIR DE NOM DE VILLE NI DE NOM OU D'ADRESSE DE L'HÔPITAL.

Patient Pre-Existing Medical Condition (if known)/Problème médical préexistant du patient (si connu)

Condition/Problème
Please check all that apply./Veuillez cocher toutes les réponses appropriées.
Accepted file types: evo, Max. file size: 50 MB.
Note: A PDF file will not be accepted./Un fichier PDF ne sera pas accepté.

Event file/Fichier d’événement

The event file, downloaded using SAVER EVO software, must be uploaded with this form. Please use the following filename structure: Device serial number_Date of event (MM-DD-YYYY). If you need assistance downloading the file, please contact heartsinesupport@stryker.com./Le fichier d’événement, téléchargé à l'aide du logiciel SAVER EVO, doit être fourni avec ce formulaire. Veuillez utiliser la structure de nom de fichier suivante : Numéro de série de l'appareil_Date de l’événement (MM-JJ-AAAA). Si vous avez besoin d'aide pour télécharger le fichier, veuillez contacter le service d'assistance à HeartSineSupport@stryker.com.

Device Information/Informations sur l’appareil

Pad-Pak Information/Informations sur le Pad-Pak

Reporter Information/Informations relatives au déclarant

User Information/Informations relatives à l'utilisateur

Was user trained? (if known)/L’utilisateur a-t-il été formé ? (si connu)

Terms/Termes

Following are the terms for the Free Pad-Pak and Forward Hearts programs. 1. Please do not attach any picture, audio and/or video recording related to the reported event. 2. Event must be a sudden cardiac arrest to qualify. (Event is reviewed by Stryker Clinical team whose decision is final.) 3. Please refer to heartsine.com for the complete list of requirements to qualify for Free Pad-Pak and/or Forward Hearts after a Stryker AED has been used during a sudden cardiac arrest resuscitation. 4. The person completing this form will ensure compliance with local privacy regulations, and agrees to ensure no identifiable information is contained in this form./Veuillez trouver ci-dessous les termes des programmes Pad-Pak gratuit et Forward Hearts. 1. Veuillez ne joindre aucune photo, enregistrement audio et/ou vidéo en rapport avec l'événement signalé. 2. L'événement doit être un arrêt cardiaque soudain pour être admissible. (L'événement est passé en revue par l'équipe clinique de Stryker dont la décision est définitive). 3. Veuillez consulter le site heartsine.com pour obtenir la liste complète des conditions à remplir pour bénéficier du Pad-Pak gratuit et/ou des Forward Hearts après qu'un DAE Stryker ait été utilisé lors d'une réanimation faisant suite à un arrêt cardiaque soudain. 4. La personne qui remplit ce formulaire s'engage à respecter la réglementation locale en matière de protection de la vie privée et à ne pas fournir 'informations identifiables.

Please read our privacy statement.

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